American Association of Endodontists
Annual Session 2010, San Diego, California
Aprile 17, 2010
Tomografia Computerizzata Cone Beam in Endodonzia
Martin D. Levin, DMD
Diplomate, American Board of Endodontics
Affiliate Member, American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology
Chevy Chase, Maryland
CBCT. Che cosa è e come funziona?
La radiografia intraorale è basata sulla trasmissione, attenuazione e registrazione di raggi X su una pellicola sensibile o su un sensore digitale, e richiede una configurazione geometrica otimizzata del generatore di raggi X, dei denti e del sensore al fine di fornire una accurata poiezione del dente. L'immagine prodotta, anche nelle migliori condizioni, è comunque una rappresentazione 2D di un oggetto 3D. Se qualunque componente della catena di immagini è compromessa, l'immagine risultante può mostrare errori di espozione o geomtrici ed essere subottimale.
Il successo in endodonzia viene valutato attraverso la stima dello stato tessuto osseo periapicale, adiacente ai canali radicolari otturati. Goldaman et al. ha mostrato che nella valutazione di guarigiione delle lesioni periapicali usando la radiografia endorale 2D c'era solo un 47% di concordanza tra i 6 esaminatori.
In uno studio separato, essi hanno riportato che quando questi stessi esaminatori valutavano la stessa radiografia endorale in un due tempi differenti, c'era una concordanza tra il 19 e l'80% tra le due valutazioni. Quindi, c'è una bassa concordanza inter-operatore e intra-operatore nella valutazione di una Rx endorale riguardo lo stato dei tessuti periapicali.
La CBCT è una tecnica radiologica 3D che utilizza una fascio di raggi X a forma conica ed un singolo detettore 2-D che acquisisce una serie di immagini 2D che poi attraverso l'utilizzo di un algoritmo vengono convertite in un modello 3D. La sorgente di Raggi X ed il detettore (che costituiscono il gantry) fanno una singola rotazione di almeno 180 gradi intorno ad un fulcro fisso all'interno della regione di interesse (ROI, Region of Interest). Il paziente pertanto rimane fermo.
Una T.A.C. Fan Beam (la classica spirale ad es.) utilizza un fascio di raggi X collimato in modo stretto dello spessore di una ventaglio (perciò detto fan beam) e un detettore ad 1-D, perciò capace di catturare solo una fetta sottilissima del corpo umano per ogni rotazione intorno al paziente. Perciò la TAC spirale è fornita di una una serie di detettori posti uno vicino all'altro ed il paziente deve essere fatto avanzare attravreso un gantry mentre il tubo che genera raggi X e i detettori ruotano intorno al paziente.
Voxel e risoluzione
Un voxel (VOlume piXEL) rappresenta il più piccolo volume acquisibile, ed è il corrispetivo del pixel nella rappresentazione 2D. Pertanto una immagine tridimensionale ottenuta con la CBCT è formata da tanti voxel. Il voxel della CBCT è detto isotropico in quanto ha tutti e 3 i lati uguali. Ogni voxel ha uno specifico colore nella scala dei grigi.
Un ricerca in vivo non pubblicata ha investigato l'effetto dell'incremento della grandezza del voxel sulla capacità degli osservatori di trovare MB2 (il famoso quarto canale nei molari superiori, che come sappiamo ha un 92% di prevalenza). Essi hanno notato che i migliori risultati si ottenevano con apparecchi con una risoluzione spaziale di 0,12mm (cioè quelli il cui voxel aveva un lato di 120 micron) o meno; in questi casi si riusciva ad individuare il quarto canale nell'oltre il 90% dei casi.
Field of view (FOV) della CBCT: FOV Large, Medium, Focused and Stitched
Il Field of view è in riferimento alla superficie del detettore e quindi alla sua capacità di motrare aree più o meno dei grandi. I FOV large permettono di visualizzare l'intera testa. I FOV focused invece sono un volume corrispondente a pochi denti. Ovviamente maggiore è l'area di acquisizione, minore sarà la risoluzione spaziale.
In endodonzia è pertanto utile utilizzare CBCT con FOV focused per i seguenti motivi:
– maggiore risoluzione spaziale (voxel più piccolo) e perciò migliore potere diagnostico
– focalizzazione sulla area anatomica di interesse
– minore quantità di radiazione
– minore tempo richiesto per leggere l'immagine
– area più piccola di responsabilità
Applicazione endodontiche della CBCT
– diagnosi di patologia endodontica
– morfologia canalare
– dimostrazione di patologia di origine non endodontica
– valutazione di fratturev radidolari
– analisi dei riassobimenti esterni e interni e del riassorbimento cervicale invasivo
– panifcazione della chirurgia endodontica
– pianificazione implantare
Da quando Kells riportò per primo nel 1899 l'utilità di visualizzare su una radiografia un filo di piombo inserito nel canale radicolare ai fini si stabilire la lunghezza dello stesso, la radiografia è stato considerata uno strumento basilare in endodonzia. Quasi un secolo più tardi, partendo dagli sforzi pioneristici di chi ha introdotto la tomografia computerizzata (TAC) e la micro-CT, l'inttroduzione della CBCT in ambito maxillofacciale ha dato un contributo all'imaging endodontico insuperabile.
Ruolo dell'Imaging in Endodonzia
La radiologia è essenziale ai fini della diagnostica in endodonzia e quindi in ultima analisi del successo della terapia. L'imaging è utile in tutte le fasi della terapia endodontica:
Nella valutazione preoperatoria permette la visualizzione della morfologia dei tessuti duti dentali e ossei. Permette la visualizzazione del numero e della forma dei canali radicolari, la presenza di eventuali calcificazioni, la presenza di lesioni periradicolari, la presenza di riassorbimenti, la lunghezza dei canali radicolari. Nella valutazione postoperatoria permette di visualizzare se la nostra terapia è andata a buon fine e se quindi il tessuto periapicale è guarito.
The Food and Drug Administration (FDA) ha approvato la prima CBCT per uso dentale negli Stati Uniti nel Marzo 2001, il NewTom DVT 9000 realizzato da Quantitative Radiology di Verona, Italia. L'approvazione FDA è poi arrivata nel 2003 per altre unità CBCT: 3d Accuitomo (J. Morita Corp., Kyoto, Japan) e I-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA) e CB MercuRay (Hitachi, Medical Corp., Kashiwa-shi, Chiba-ken, Japan). Dal 2003 numerose altre CBCT hanno fatto ingresso sul mercato, tra cui la KODAK 9000 3D (Carestream, Marne-la-Vallée, France) che è attualmente la macchina con la più alta risolusione (il voxel ha una lato di 76 micron).
Volume di scansione (FOV)
Le dimensione del FOV, o volume di scansione, sono primariamente dipendenti dalla dimensione (superficie) e dalla foma del detettore, dalla geometria del fascio di raggi X e dalla collimazione del raggio. La forma del FOV può inoltre essere sia cilindrica sia sferica (e.g. NewTom 3G).
- Regione localizzata (focused, smal fielf of view, limited field): 5cm o meno
- single arch: 7-10 cm
- maxillofacial: 10-15cm
- craniofacciale: maggiore di 15 cm
In genere più piccolo il FOV, maggiore è la risoluzione spaciale dell'immagine, cioè più piccolo è il voxel. In endodonzia è ideala avere una voxel il cui lato non ecceda i 200 micron, che è lo spessore medio del legamento parodontale, così da poter apprezzare eventuali slargamenti.
Considerazioni sulla dose di radiazioni
Per una significativa comparazione del rischio da radiazione, l'esposizione alla radiazione è convertita in dose effettiva (E) misurata in Sieverts (Sv). The Sv è una unità grande, perciò in ambito maxillofacciale utilizziamo i milli-Sievert (10 alla -3) o micro-sievert (10 alla meno 6). La dose di radiazione per uno specifico tessuto è misurata aggiustandola per la quantità di tessuto compreso nel FOV e per la sensibilità alla radiazione del tessuto preso in esame.
Gli organi-tessuti usati per calcolare la dose effettiva sono specificati dalla Commissione Internazionale sulla Protezione Radiololgica (ICRP). Gli organi udati per calcolare la dose effettiva per l'imaging della testa inclusono il midollo osseo, la tiroide, l'esofago, la pelle, la superficie ossea, le ghiandole salivari, il cervello ed i tessuti rimanenti. Dosi effettive pubblicate per la Ortopantomografia digitale va da 5.5 a 20.0 micro-Sv, mentre per la radiografia cefalometrica digitale da 2.2 a 3.4 micro-Sv. Questo compara con una media annuale di dose effettiva dalla radiazione di sottofondo che negli Stati Uniti è di 3000 micro-Sv (3 milli-Sv)
Ci sono una serie di fattori che influenzano la dose di radiazione prodotta da un sistema CBCT:
– i parametri utilizzati per generare il fascio radiogeno (kVp, mAs)
– fascio radiogeno pulsato o continuo
– entità, tipo e forma del sistema di filtraggio del raggio
– l'entità della rotazione del gantry (sistema che emette il fascio radiogeno + detettore) che può essere 360 gradi o inferiore
– dimensione del FOV: tipicamente più piccolo è il FOV, minore è la quantità di radiazione applicata
Poiché la dose effettiva è calcolata tenendo conto dei vari organi, rimuovendo tali organi dal tragitto dei raggi X (fascio radiogeno) può ridurre la dose effettiva. Poichè la radiazione ricevuta dalla tiroide contribuisce in larga parte all quantità della dose effettiva, limitando il fascio radiogeno alla mascella invece che all'intera testa si produce una minore dose effettiva.
Le tabelle 2 e 3 mostrano i più recenti dati pubblicati riguardanti l'esposione a radiazioni per unità CBCT usando ICRP raccomandazioni e li compara come multipli degli esami panoramici (ortopantomografie) digitali (usando una esposizione media per panoramica digitale di 14 micro-Sv ottenuta dalle media di dati pubblicati) e come giorni equivalenti dose di sottofondo pro capite (basata sulla esposizione annuale alla radiazione di fondo di 3 milli-Sv). Al tempo della pubblicazione la CBCT con il più piccolo FOV e la più alta risoluzione era il Kodak 9000 3d e comportava una esposizione alle radiazioni da 0,4 a 2,7 volte quella di una panoramica digitale a seconda della zone della bocca irradiate.
Table 1: Current commercially available CBCT equipment.
Unit Model(s) Manufacturer/Distributor
Accuitomo 3D Accuitomo—XYZ Slice View Tomograph/Veraviewpacs 3D J. Morita Mfg. Corp., Kyoto, Japan
Asahi Roentgen PSR 9000N (Alphard 3030) Asahi Roentgen, Kyoto, Japan/Distributed by Belmont, Somerset, NJ, USA
Galileos Galileos Sirona Dental Systems, Charlotte, NC, USA
GENDEX CB 500 Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA/Distributed by Gendex, Chicago, IL, USA
Hitachi CB MercuRay/CB Throne Hitachi Medical Corp., Chiba-ken, Japan
iCAT Classic/Next Generation Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA
ILUMA Ultra Cone Beam CT Scanner IMTEC Imaging Ardmore, OK, USA/Distributed by GE Healthcare, Piscataway, NJ, USA
KaVo 3D eXam Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA/Distributed by KaVo Dental Corp., Biberach, Germany
KODAK 9000 3D/9500 3D/9300 3d KODAK Dental Systems, Carestream Health Rochester NY, USA/Distributed exclusively in the USA by PracticeWorks,
Newtom 3G/NewTom VG/5G QR, Inc. Verona, Italy/Dent-X Visionary Imaging, Elmsford, NY, USA
ORION RCB-888 Ritter Imaging GmbH, Ulm, Germany
Picasso Series Trio/Pro/Master E-Woo Technology Co., Ltd/Vatech, Giheung-gu, Korea
PreXion 3D PreXion Inc. San Mateo, CA, USA
Promax 3D Planmeca OY, Helsinki, FInland
Scanora 3D CBCT SOREDEX, Tuusula, Finland
SkyView 3D Panoramic imager My-Ray Dental Imaging, Cefla Dental Group, Imola, Italy
Suni 3D Suni Corp., CA, USA
TeraRecon Fine Cube Yoshida Dental Mfg. Co. Ltd., Tokyo, Japan/Distributed by TeraRecon, Inc., San Mateo, CA, USA
Table 2: Reported Comparative Radiation Effective Dose (E2007) from Selected Medium and Full FOV CBCT Systems.
Dose(a)
Absolute Comparative
CBCT unit Technique Effective dosea (μSv) Digital panoramic equivalent(b) No. of days of annual
per capita background (c)
CB MercuRay 100 kVp 12-in/9-in/6-in 479/402/369 34/29/26 58/49/45
120 kVp 12-in/9-in/6-in 761/680/603 54/49/40 93/83/73
Implant mode 511 36.5 62
19 cm (Max/Stand)/15 cm Pan/10 cm I 1073/569/560/407 77/41/40/20 131/69/68/50
Galileos Default/Maximum 70/128 5/9.1 8.5/15.6
i-Cat Next Gen (portrait-17 cm/landscape-13 cm) 74/87 5.3/6.2 9/10.6
i-Cat Classic 22 cm/13 cm (40 s/10 s) 82/77/48 5.9/5.5/3.4 10/9.4/5.8
6 cmMn (HR/LR) 189/96 13.5/6.86 23/11.7
6 cmMx (HR/LR) 93/59 6.6/4.2 11/7.2
22 cm/full 206/134 14.7/9.6 25/16
13 cm 61.1 4.4 7.4
Iluma 20 s/40 s 98/498 7/35.6 11.9/60.6
Newtom 9000 23 cm 56.2 4 6.9
Newtom 3G 12-in (Male/female) 93/95 6.6/6.8 11.3/11.6
19 cm 68 4.9 8.3
6/9/12-in 57/191/30 4/13.6/2.1 6.9/23.2/3.7
a. Using 2007 ICRP calculations.
b.Median of published effective dose for digital dental panoramic radiography = 14 μSv.
c.Annual per capita = 3.0mSv (3,000 μSv) per annum.
Table 3: Reported Comparative Radiation Effective Dose (E2007) for Limited, “Focused” or Small FOV CBCT Systems.
Dose(a)
Absolute Comparative
CBCT unit Technique Effective dosea (μSv) Digital panoramic equivalentb No. of days of annual per
capita backgrounf (c)
Kodak 9000 3D Mx Post/Mx Ant/Mn Post/Mn Ant 9.8/5.3/38.3/21.7 .7/.4/2.7/1.6 1.2/.6/4.7/2.6
PreXion 3D Standard/High Res 189/388 13.5/27.7 23/47
ProMax 3D Small/Large 488/652 35/47 59/79
3D Accuitomo Ant (4 × 4 cm/6 × 6 cm) 20/43 1.4/3.1 2.5/5.2
Min (Mn PM)—Max (Mn 3rd Mol) 11–77 .8–5.5 2.5–5.2
Mx (Ant/PM/Mol) 29/44/29 2/3.2/2 3.5/5.3/3.5
Mn (Ant/PM/Mol) 13/22/29 .9/1.6/2 1.6/2.7/3.5
II/FPD Large/FPD Small 30/102/50 2.1/7.3/3.6 3.6/12.4/6
Veraview Ant (4×4 cm/8×4 cm/pan + 4 × 4 cm) 31/40/30 2.2/2.9/2.1 3.8/4.9/3.6
4 × 4 cm 2.9 .2 .06
aUsing 2007 ICRP calculations.
bMedian of published effective dose for digital dental panoramic radiography = 14 μSv.
cAnnual per capita = 3.0mSv (3,000 μSv) per annum.
Vantaggi della CBCT in endodonzia
Imaggiol grande vantaggio della CBCT, rispetto alla indagini bidimensionali intraorali e extraorali panoramiche, in endodonzia è di mostrare le caratteristiche anatomiche in 3D.
Grazie alla natura isotropica dell'unità elementare di volume (voxel), i dati dell'immagine possono essere sezionai anche non ortogonalmente. La maggior parte dei software fornisce per i vari tagli non assiali 2D delle immagini in riformazione multiplanare (MPR). Tali modi MPR includono riformazioni oblique e planari curvate (fornendo immagini panoramiche simulate prive di distorsioni) e riformazioni transplanari seriali (foenendo cross-section, cioè tagli trasversali). Inoltre i software permettono ingrandimenti (zoom magnification), aggiustamenti window/level, annotazioni testuali e a freccia, e misurazioni.
Inoltre poiché l'acquisizione è nativamente volumetrica, a differenza delle fan beam, il sistema fornisce immediatamente un solido tridimensionale.
Limitazioni della CBCT in endodonzia
Nonostante la CBCT fornisce la terza dimensione, la risoluzione spaziale della immagini (0,076mm a 0,4mm, equivalente a 1.25 fino a 6.5 paie di linee per mm all -1) è inferiore alle pellicole tradizionali intraorali (approsimativamente 20 lp.mm alle -1) o quelle digitali (che vanno dalle 8 alle 20 paia di linee per mm alla -1).
Liedke e al. hanno raccomandato una un voxel di almeno 0,3mm per la diagnosi di riassorbimento radicolare esterno.
Un ricerca ex vivo realizzata dal nostro instituto ha determinato l'effetto della dimensione del voxel sulla capacità di un osservatore di scoprire la presenza o l'assenza di una canale secondario nella radice mesio-vestibolare del primo molare mascellare (il cosiddetto quarto canale). La scoperta del quarto canale incrementava sostanzialmente con l'incremento della risoluzione, con un 93% di accuratezza con una risoluzione del voxel di 0,12mm e un accuratezza del 60% con un voxel di 0,4mm. La diagnosi di condizioni "sottili" (e.g. stadi iniziali della parodontite apicale) che coinvolgono lo spazio del legamento parodontale, che ha una dimensione media di 0,2mm, richiede un elevata risoluzione.
Le immagini della CBCT maxillofacciale presentano una mancanza di capacità di registrare cambiamenti in attenuazione attraverso una ampio range di radiodensità di tessuto. In endodonzia, la risoluzione di contrasto può essere di importanza nel distinguere la natura del contenuto periapicale o dei tessuti molli del seno. Tre fattori, inerenti il processo di acquisizione della CBCT, al presente limitano la risoluzione di contrasto:
– scattered radiation: che contribuisce ad un aumento del rumore (noise)
– CBCT hanno un pronunciato "heel effect" causato dalla divergenza del fascio di raggi X sull' area del detettore producendo perciò una non-uniformità della fascio radiogeno incidente
– imperfezioni del detettore che influenzano la linearità nella risposta alla radiazione X
Questi fattori, ed il desiderio di diminuire la dose di raggii X, contribuiscono a restringere l'applicazione della CBCT in ambito maxillofacciale alle sole strutture dentali ed ossee, ciiè solo ai tessuti duri.
Comunqe continua il lavoro a sviluppare sistemi CBCT capaci di un ampio range di contrasto, che permetta sia la visualizzazione dei tessuti duri che dei tessuti molli.
Gli artefatti nella CBCT derivano da 4 sorgenti:
– il paziente
– lo scanner
– artefatti specifici del sistema CBT usato incluso il "partial volume averaging", l'"undersampling" e l'effetto cone beam
– artefatti derivanti dalla natura policromatica della fascio di raggi X che causa il fenomento noto di "beam hardening" (i.e. l'energia media incrementa poiché i fotoni a più bassa energia sono assorbiti rispetto ai fotoni a più alta energia). Il Beam hardening produce due tipi di artefatti
– distorsione a causa delle strutture metalliche, poiché c'è un assorbimento differenziale, noto come "cupping artifact"
– streaks e bande scure che possono apparire tra due oggetti densi. La presenza di restauri dentali, incluso una otturazione retrograda posta apicalemente, nel FOV può portare a severe streaking artifacts.
Poiché il fascio radiogeno della CBCT è eterocromatico e ha una pià bassa energia media kVp comparata alla fan beam, tali artefatti possono essere più pronunciati nella CBCT.
In endodonzia CBCT a FOV fosuced permettono immagini più accurate e chiare in quanto possono evitare in un certo grado strutture all'esterno della regione di interesse suscettibili di beam hardening (e.c. restauti metallici, impianti dentali)
Morfolologia dentale
Il successo del trattamento endodontico dipende dalla identificazione di tutti i canali radicolari sosì che essi possono essere puliti, sagomati e otturati. La prevalenza del secondo canale mesio-vestibolare (MB2) nei primi molari mascellari è stata riportata variare dal 60% al 93% in dipendenza dal metodo di studio impiegato. Le teniche radiografiche tradizionali (la radiografia endorale) può solo scoprire fino al 55% la presenza del quarto canale. Ramamurthy e al. hanno riscontrato che con la radiologia convenzionale si riesce a rilevare la presenza dl quarto canale raramente in una percentuale superiore al 50%. Essi hanno riscontrato differenze nella percentuale di scoperta di MB2 con i CMOS (complentary meatl oxide semiconductor), pellicole analogiche tradizionali, a piatti ai fosfori fotostimolabili (PSP) capaci di scoprire rispettivamente il 55%, il 44% ed il 39% di MB2. Matherne e al. hanno comparato l'abilità di tre endodontisti certificati di rilevare il numero di canali radicolari su sensori radiologici intraorali, CCD (charged-couple device) e piatti ai fosfori fotostimolabili, e anche con CBCT in 72 denti estratti (3 gruppi uguali di molari mascellari, premolari mandibolari e incisivi mandibolari). Essi hanno riscontrato che in media gli osservatori fallivano a rilevare almeno un canale radicolare nel 40% dei casi con i sistemi radiografici endorali. Valutazione tramite CBCT identificava in media 3.58 canali radicolari per i molari mascellari, 1.21 per i premolari mandibolari e 1.5 per gli incisivi mandibolari. Valtazione tramite CCD mostravano 1.0 canali per gli insicivi mandibolari, 1.0 per i i primi premolari mandibolari e 3.1 per i molari mascellari. Valutazione tramite i fosfori (PSP) mostravano un numero medio di 1.3 per gli incisivi mandibolari, 1.1 per i primi premolari mandibolari e 3.0 per i molari mascellari.
Baratto Filho e al. hanno investigato la morfologia interna dei primi molari mascellari estratti comparando le percentuali di scoperta ottenute usando un microscoio operatorio e CBCT in sezioni ex vivo. Essi hanno riportato una prevalenza ex vivo del quarto canale nel 67.14% dei denti e canali radicolari addizionali nel 92.85% delle radici mesio-vestibolare. L'esame clinico tramite microscopio mostrava una precentuale di scoperta del quarto canale del 95,63%. Pertanto l'utilizzo del microscopio operatorio per la scoperta del quarto canale rimane il gold standard.
Patologie periapicali
Lofthag-Hansen e al. hanno comparato l'accuratezza di 3 osservatori usando FOV focused ad alta risoluzione e comparandoli alle tecnica di radiologia intraorali. Mentre la CBCT e le radiollogia intraorale indentificavano 53 radici con lesione periapicali, la CBCT identificava addizionali 33 radici con lesione periapicale (62%). Stravopoulos e Wenzel hanno comparato CBCT (NewTom 3G) alla radiologia intraorale con pellicole chimiche e sensori digitali per l'identificazione di difetti periapicali su 10 mandibole congelate di maiale con 4 esaminatori calibrati. Essi hanno riportato che la CBCT fornisce un'accuratezza diagnostica maggiore (61%) se comparata a quella intraorale digitale (39%) e chimica (44%). Ozen e al. hanno realizzato uno studio similare con risultati analoghi.
Estrela e al. hanno comparato l'accuratezza della CBCT, della radiografia panoramica e della radiologia intraorale periapicale in un campione consecutivo di 888 immagini radiologiche di pazienti con infezioni endodontiche (1508 denti) ai fini di scoprire segni radiologici di parodontite apicale. Mentre il gold standard non era disponibile, essi hanno riscontrato una più alta prevalenza di parodontite apicale con la CBCT: CBCT rileva parodontite apicale in 54,2 % dei casi più che nella radiologia intraorale. Low e al. hanno comparato la stato periapicale di 37 premolati e 37 molari nel mascellare superiore usando radiologia endorale periapicale e CBCT ed hanno trovato che CBCT rilevava parodontite apicale nel 34% in più di casi. CBCT mostrava in percentuale significativamente maggiore reperti di lesioni nel seno mascellare, ispessimenti della membrana sinusale, e canali non otturati.
Usando un modello ex vivo consistente in difetti di 2mm di diametro in osso spongioso agli apici di 10 primi molari su 6 mandibole umane essiccate intatte, Patel e al. hanno riportato una percentuale di diagnosi del 24.8% per la radiologia intraorale e dell 100% per la CBCT.
Tutto ciò detto può essere di rilevanza clinica in quei pazienti che presentano dolore o che hanno sintomi scarsamente localizzati associati con denti non trattati o già trattati con nessuna evidenza di patologia sull'imaging endorale.
Per una lettura più approfondita di seguito trovate l'articolo originale
Tomografia computerizzata cone beam in endodonzia. Martin D. Levin, DMD
