JOURNAL OF ENDODONTICS
VOL. 29, NO. 11, NOVEMBER 2003
Samuel Seltzer, D.D.S. and I. B. Bender, D.D.S
La dissonanza cognitiva è l'esistenza di modi di vedere, attitudini o credenze che sono inconsistenti o incompatibili l'una con con l'altra, purtuttavia albergano simultaneamente nella mente della stessa persona. Un penetrante articolo Edwin G. Boring (1) ha documentato l'esistenza della dissonanza cognitiva tra gli scienziati, che, dopo tutto, egli ha detto sono umani. Uno degli esempi offerti nel suo lavoro è la persistenza del fumo di sigaretta, nonostante l'evidenza che questa pratica aumenti il rischio di danno alla salute. Per razionalizzare, il fumatore deve cambiare la sua cognizione, quindi minimizzare la paura circa il cancro al polmone, sopprimere o ignorare la dissonanza, oppure cambiare il suo comportamente smettendo di fumare.
La dissonanza cognitiva è presente in endodonzia? E' una nostra credenza che, man mano che l'evidenza scientifica si accumula, una sempre maggiore dissonanza emerge sia nella teoria che nella pratica endodontica. Almeno, questo è vero per noi, noi dovremmo condividere la nostra dissonanza con altri nella comunità scientifica che forse hanno simili ma inespressi modi di vedere.
E' da molti anni consolidata la credenza che per ottenere il successo per mezzo del trattamento endodontico debbano essere seguiti 3 principi base, detti perciò "triade endodontica":
– detersione completa del sistema dei canali radicolari
– sterilizzazione del sistema dei canali radicolari
– otturazione completa del sistema dei canali radicolari
Mettendo giù una semplice formula, il successo endodontico può essere riassunto da a + b + c.
Nella terapia endodontica la formula per il cuccesso a + b + c è stata insegnata e viene insegnata nella maggior parte delle scuole odontoiatriche. Viene pertanto insegnato che deviazioni da questa formula certamente conducono al fallimento. Fino a questo punto nessuna dissonanza.
Qualche dissonanza comincia ad insinuarsi allorché lo studente di odondoiatria o il dentista generico (o anche l'endodonzista esperto) segue la formula a + b + c e la terapia esita in fallimento (fig.1). Generalmente, la dissonanza è risolta rapidamende con la razionalizzazione: in qualche modo, c'è stata una non perfetta adesione alla formula a + b + c (per esempio può essere accaduto di aver lasciato un certa quantità di tessuto necrotico all'interno del canalre radicolare, o forse la coltura negativa ottenuta era un falso negativo e c'erano quindi ancora microorganismi nascosti in qualche recesso nel canale, forse il canale non era completamente otturato e c'erano piccoli vuoti e gap con le pareti dentinali, oppure abbiamo spinto materiale oltre apice e ciò ha irritato il periapice, ecc.).
Ma la dissonanza cognitiva diventa più robusta quando nonostante non abbiamo seguito la formula a + + b + c le terapia endodontica esita in successo (fig. 2). Come può spiegarsi questo razionalmente?
La dissonanza erge la sua brutta testa quando noi esaminiamo ciascun elemento della triade, come ora faremo.
Detersione completa del sistema dei canali radicolari
La detersione completa del sistema dei canali radicolari sembra essere una fase fondamentale della terapia endodontica: senza detersione non ci può essere guarigione. Ciò sembra essere ragionevole poiché fino ad ora (in base alle nostre attuali conoscenze) nessuno ha mai mostrato che la polpa dei denti infiammati o necrotici guarisca o si riassorba senza trattamento endodontico o estrazione del dente. Ma quanto completa deve essere la detersione e strumentazione dei canali radicolari in denti senza coinvolgimento periapicale? può essere che un eccessivo zelo nella strumentazione possa fare più bene che male? Ci sono evidenze in questa direzione.
Strindberg (3), e Grahnén e Hannson (4) hanno riscontrato che c'erano più fallimenti nei denti trattati endodonticamente senza strumentazione attraverso l'apice che i denti strumentati completamente attraverso l'apice. Essi hanno notato ciò particolarmente nei denti con polpa vitale.
In una nostra attuale ricerca sulla reazione dei tessuti periapicali alle procedure endodontiche, abbiamo notato qualche bizzarra reazione all'estirpazione pulpare e alla strumentazione canalare. La reazione infiammatoria che invariabilmente segue tali procedure in qualche occasione causa proliferazione delle celleule residue di Malassez in vicinanza dell'apice radicolare (fig.3). Con il tempo possono formarsi delle cisti. Le fig.4 e fig.5 mostrano gli stati di questa proliferazione epiteliale. Esse illustrano la formazione delle cisti periapicali in seguito alla estirpazione pulpare e alla strumentazione canalare di denti nei quali la polpa era intatta e non infiammata prima del trattamento. " ma quanto spesso ciò accade?" il lettore potrà chidersi. Nei nostri esperimenti abbiamo osservato la formazione di cisti in seguito alla terapia endodontica in un numero di casi sufficienti a credere che questo fenomeno avviene con una certa frequenza. Nonostante questi reperti, la dissonanza non è così grande, poiché la detersione è un prerequisito per la riparazione delle ferite in qualunque parte del corpo umano. Complicazioni possono e si hanno nel trattamento di malattie di altre parti del corpo. Perché mai dovrebbe essere diverso il trattamento endodontico? Vogliamo solo puntualizzare che, nonostante la scrupolosa adesione al principio di base, il trattamento può esitare in fallimento.
Sterilizzazione del canale radicolare
L'eliminazione dell'infezione dai tessuti umani appare essere un ragionevole obiettivo. Perché quindi non dovrebbe essere anche l'obiettivo della terapia endodontica? Sulla base della ragione e della logica, quindi, l'ottenimento di una o due culture negative dei canali radicolari prima di completare la terapia endodontica è diventato una dei principi della terapia endodontica.
Chi può opporsi ad un tale nobile obiettivo? Nella maggior parte degli studi che hanno comparato l'esito del trattamento endodontico con i risultati della colture, i denti con colture negative avevano percentuali di successo migliori di quelle con colture negative (5–11). E fino a qui non c'è nessuna dissonanza. La dissonanza comincia a sollevarsi quando notiamo che la maggior parte degli stessi autori non hanno mai ottenuto una percentuale di successo inferiore all'80-85%, anche nei casi con colture positive dei canali radicolari (tabella 1).
Ancora più bizzarro è il lavoro di Lorinczy- Landgraf e Paloez (13), che hanno riportato i risultati di procedure endodontiche in un solo appuntamento su 400 denti nei quali i canali radicolari erano strumentati, irrigati con acqua di rubinetto e otturati, senza quindi fare colture. Essi hanno ottenuto successo nel 72% dei casi dopo 1 anno, che è incrementato al 79% a 2 anni (14). Come può essere possibile questo risultato? E' ragionevole che un principio così importante, quale quello della sterilizzazione dei canali radicolari, può essere violato così impunemente in almeno l'80% delle volte?
E un'ancora maggiore dissonanza si erge quando viene esaminata la fallaccia delle tecniche di colture.
Possono i microrganismi realmente essere eliminati nei canali radicolari infetti? Noi dubitiamo seriamente che questa sterilità possa essere ottenuta. Esami istologici di sezioni seriali di radici di molti denti ci hanno convinto della prevalenza di canali laterali e accessori (fig.6). Noi non possiamo concepire che queste ramificazioni possono essere pulite accuratamente o sterilizzate. Tutto ciò su cui noi possiamo contare è la riduzione del numero di microorganismi nel canale principale. Ogni successo ottenuto dal trattamento di canali radicolari con colture positive può essere probabilmente ascritto alla riduzione nel numero di microrganismi, alla rimozione del tessuti infiammati e necrotici e ad un favorevole background sistemico dell'organismo. Questa spiegazione appare essere ragionevole, ma quant'è la quantità di microrganismi che possiamo lasciare nel canale radicolare? come fa il dentista a conoscere il background sistemico dell'organismo? Queste sono domande che noi crediamo debbano essere risolte, poiché esse creano in noi dissonanza cognititiva.
Otturazione completa del sistema dei canali radicolari
L'otturazione completa del canale radicolare dovrebbe assicurare il successo, premesso che il canale è stato ben deterso e sterilizzato. Questa conclusione, basata su tali affermazioni dogmatiche, trova fondamento nella seguenti affermazioni:
1) senza che il canale è ben riempito, gli spazi tra l'otturazione canalare e le pareti dentinali possono albergare microrganismi e o residui tissutali che continueranno ad agire come irritanti periapicali.
2) se vengono lasciati spazi vuoti nel terzo apicale dei canali radicolari, i fluidi tissutali o l'essudato infiammatorio stagneranno e i prodotti di degradazione serviranno allora come eccellente mezzo di coltura per i microrganmismi. Sia i prodotti di degradazione dei fluidi sia i microrganismi sono irritanti per i tessuti periapicali. In questo caso il fallimento è certo.
Ingle (2) ha riportato che il 58.65 % di 104 fallimenrti endodontici erano da mettere in relazione con canali radicolari male otturati. A questo punto noi ci siamo domandati quale era la percentuale di canali mal riempiti in denti nei quali il trattamento endodontico aveva avuto successo. La nostra dissonanza aumentò quando esaminammo le sezioni di canali radicolari otturati e routinariamente trovavamo numerosi vuoti tra il materiale da otturazione e le pareti dentinali, così come i forami accessori contenenti tessuto pulpare sano, tessuto pulpare infiammato e tessuto pulpare necrotico. Questi reperti li ritrovammo in denti trattati endodonticamente che erano categorizzati sia come successo che come fallimento. Inoltre, simili osservazioni li abbiamo fatte nei canali accessori non riempiti (anche quando il canale principale era ben riempito e nel quale particolari sforzi erano stati fatti per forzare il materiale da otturazione canalare attravreso i forami) (fig.7)
La teoria della stagnazione origina dalle ricerche condotte nel 1931 da Rickert and Dixon (15). Essi descrissero la persistenza dell'infiammazione intorno ad aghi di acciaio e platino impiantati nella pelle di conigli. Le loro osservazioni furono di tipo macroscopico e rivelarono irritazione intorno alle estremità dei tubi metallici ma non nella porzione intermedia. Essi pertanto affermarono "Questo ha dato evidenze più che convincenti che gli elementi della circolazione sanguigna diffondendo attraverso le aperture dei suddetti tubi non erano ben tollerate dai tessuti vitali". Sulla base di un esame grossolano, essi hanno anche osservato che " denti sterili, non otturati impiantati nel coniglio erano non ben tollerati sia nella pelle che nel muscolo". D'altro canto, denti estratti, sterilizzati e otturati, e poi impiantati nel coniglio fallivano a mostrare grossa irritazione.
Il numero di esperimenti realizzato non era ben documentato. Nè vi erano sezioni istologiche. Questa "teoria del tubo-cavo" è stata citata come evidenza definitiva che l'otturazione completa del canalare radicolare è essenziale per la riparazione del tessuto periapicale. Fintanto che accettiamo questa tepria, non c'è nessuna dissonanza. Comunque, i dubbi diventano notevolmente disturbanti quando nelle radiografie endorali di routine uno vede denti, non aghi, con canali radicolari parzialmente otturati e completa assenza di lesioni periapicali (fig.8). Perché la teoria del tubo cavo non ha causato danno al periapice?
Ci sono stati anche reports nella letteratura da parte di un dentista "naive" che ha trattato canali radicolari fino alla regione periapicale e di rarefazione disapparse prima che egli riempisse i canali (16, 17). Chi ha mai sentito di un tale non senso? Come è possibile che rarefazioni periapicali possano regredire se il canale non è otturato? La nostra dissonanza cognitiva assunse proporzioni tremende quando, nel corso delle nostre investigazioni, scoprimmo che quel dentista non era così "naive". Abbiamo riscontrato nelle radiogragfie endorali e nelle sezioni istologiche, che la riparazione delle lesioni infiammatorie periapicali qualche volta avvengono in denti trattati endodonticamente senza alcuna otturazione radicolare (fig.9). Abbiamo notato simili risultati positivi dopo l'asportazione di polpa vitale (fig. 10). Come può essere spiegata razionalmente questa guarigione, essendo uno dei principi della triade completamente disatteso? Ancora una volta siamo vittime di dissonanza cognitiva. La ragione ci dice che il fallimento è la conseguenza della non otturazione canalare; ma ancora un volta l'evidenza si mostra davanti ai nostri occhi e ci dice l'esatto opposto! Perché, allora, dovremmo riempire un canale completamente se abbiamo evidenza che la riparazione avviene anche senza l'otturazione del canale? Sfortunatamente, noi abbiamo visto anche molti altri casi nei quali i canali non erano riempiti e la riparazione non avveniva.
Come possiamo spiegarci i nostri fallimenti razionalmente quando noi abbiamo seguito con scrupolosa aderenza la formula del successo, la triade? Uno dei modi è sopprimere o ignorare la dissonzanza nella speranza che forse andrà via. Non è così forse che fanno molti endodontisti? pochi anni fa un panel di esperti si è riunito per discutere dei fallimenti endodontici. Essi, tutti endodonzisti altamente competenti nonché insegnanti, furono incapaci di presentare fallimenti endodontic reali. I casi che furono presentati erano chiaramente casi malgestiti o con cattiva diagnosi o anomali e non reali fallimenti endodontici. E' possibile che gli endodonzisti non vedano altro che il successo con i loro trattamenti? Noi dubitiamo di questo. Noi crediamo che i fallimenti sono subcoscientemente ignorati per evitare la dissonanza cognitiva. Uno dei nostri maggiori endontisti, che dichiarò il 100% di successo, alla fine ha ammesso che forse era in errore e che il 99% era il valore reale! tali percentuali di successo sono inaudite in ogni altra branca della medicina e della odontoiatria. Dal nostro punto di vista, tale distorsione pone gli studenti e i dentisti in una posizione orribile e dominata dai sensi di colpa quando essi seguendo scrupolosamenrte i dettami dei loro insegnati non riescono ad ottenere il successo. Se i maestri possono ottenere quelle percentuali di successo prossime al 100%, perchè essi non possono? Quanto inadeguati essi devono sentirsi! C'è una giustifazione per questa sensazione?
Nello studiare i fallimenti endodontici in laboratorio (noi ammettiamo di avere qualche fallimento), siamo frequentamente impressionati dalla inadeguatezza della nostra comprensione delle ragioni di quei fallimenti. I denti con canali detersi, sterilizzati e riempiti in maniera accettabile sviluppano aree di rarefazione, o aree di presistente rarefazione divengo pià larghe per nessuna apparente ragione. Queste storie di casi clinici sono frequentemente negative per condizioni sistemiche del paziente.
L'esame delle sezioni tissutali non mostra nessun specifico pattern. Le aree di radiolucenza periapicale sono rappresentate per la maggior parte da tessuto granulomatoso e cisti radicolari. Un tipo di lesione non avviene più frequentemen dell'altra. Ovviamente, altri fattori, sia locali sia sistemici, sono implicati. Ma quali sono questi fattori? La malattia parodontale? L'occlusione traumatica? Leakage? La presenza di canali non scoperti? fattori psicologici? malattie sistemiche?
Noi confidiamo che le domande sollevate in questo lavoro non siano male interpretate. Noi crediamo che la detersione del sistema dei canali radicolari, la riduzione del numero di microrganismi e l'otturazione dei canali sia importante nella terapia endodontica. Sulla base dell'evidenza, però, noi pensiamo che questo tipo di terapia generalmente, ma non sempre, ottiene risultati. Il nostro solo obiettivo è di presentare la nostra dissonanza cognitiva in alcune delle aree dell'endodonzia. Facendo così, forse stimoleremo altri endodontisti a dare uno sgurado più ampio alla formnula a + b+ +c che contiene qualche dissonanza e creare un modello più corretto.
Ecco l'articolo originale in inglese
References
1. Boring EG. Cognitive dissonance: Its use in science. Science 1964; 14:680.
2. Ingle JI. A standardized endodontic technique utilizing newly designed instruments and filling materials. Oral Surg, Oral Med & Oral Path 1961;14:83.
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11. Frostell G. Clinical significance of the root canal culture. In Grossman LI (editor): Transactions of the Third International Conference on Endodontics, Philadelphia, 1963, University of Pennsylvania, p. 112.
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17. Dubrow H. A method of treating nonvital teeth with radiolucent periapical areas. New York State D J 1964;30:155.
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