Avendo come prefazione l'articolo sulla dissonanza cognitiva in endodonzia (che consiglio di leggere prima di affrontare questo argomento), affronterò il rischio dei dogmi, non basati sull'evidenza, introdotti dalla scuola Schilderiana.
John Khademi ama scherzare quando si parla della Boston University enumerando i corsi specifici che lì si tengono:
1)Evitamento del ricordo (recall avoidance). Come migliorare le percentuali di successo non guardando ai reali outcomes e "rimuovendo" i fallimenti
2) Dissonanza cognitiva (cognitive dissonance): il principio universale, secondo il quale asportare sostanza rende più debole qualunque oggetto, è vero tranne tranne per i denti…. a Boston i denti diventano più forti quando vengano mutilati dalle generose cavità di accesso eseguite secondo i dettami di Schilder.
3) Ignoranza della reologia (rheology ignorance): come usare 40 anni di vecchia letteratura come fondamenta della eccellenza clinica
4) Credential clubbing: come invalidare le opnioni più accurate fatte da persone con meno credenziali di te
5) Evasione dell'evidenza (evidence evasion). Il corso finale mostra come portare avanti dogmi in assenza di evidenze che supportino tale credenze
Schilder ha sempre sostenuto che, seguento la sua "formula", le percentuali di successo in endodonzia sono del 100% – x, essendo l'incognita X la capacità e/o la possibilità dell'operatore di seguire scrupolosamente la formula a + b + c (detersione-sagomatura + sterilizzazione + otturazione).
Innanzitutto bisogna chiedersi che cosa è il successo. Esistono 5 gradi di successo in endodonzia:
– successo clinico: detto anche sopravvivenza. Il dente è ancora in bocca, è compatibile con una corretta funzione masticatoria, e non dà dolore e/o discomfort
– successo radiologico bidimensomale: è un dente che sopravvive e alla radiologia bidimensionale presenta assenza di rarefazione periapicale (ciò signfica che una eventuale lesione periapicale non ha causato una distruzione ossea valicante il volume occupato dalll'osso trabecolare)
– successo radiologico tridimensionale:è un dente che sopravvive e che alla radiologia tridimensonale (cone beam) presenta assenza di rarafezione periapicale (ciò significa che l'eventuale lesione periapicale ha causato una distruzione ossea che non superi il diamtero di 1mm)
– successo istologico: è un dente che sopravvive e che presenta alla osservazione istologica l'assenza di infiammazione periapicale. Ovviamente è il gold standard, ma non è applicabile in vivo in quanto trattasi di un metodo distruttivo.
– successo temporale: è la quinta dimensione del successo. Una cosa è valutare il successo a 1-2-5 anni, un'altra è valutare il successo a 10-20-30 anni.
Man mano che si scende lungo questa scala le percentuali di successo diminuiscono. Pertanto il vero gold standard è rapprsentato dagli outcome a distanza. Il successo della terapia non si misura sulle foto di bellissime camere pulpari con 5 imbocchi canalari, sulle apparenze radiografiche dei riempimenti cosiddetti "tridimensionali" (come se poi esistesse il bidimensionale nella realtà!), sugli sbuffi di cemento, sul numero dei canali trovati, sui successi a 2-5 anni, ma SUGLI OUTCOME A DISTANZA.
Ovviamente il primo obiettivo da raggiungere per noi ed il paziente è il successo clinico nel tempo: cioè assicurare la massima sopravvivenza possibile all'elemento dentario. E per far ciò è necessario considerare la terapia endodontica non come una unità a sè stante, ma come un momento unico della terapia restaurativa. La terapia della radice (endodonzia) e la terapia della corona (odontoiatria restaurativa) sono così interconnesse che non è possibile che l'una prescinda dall'altra. La quantità di dentina asportata ad esempio condiziona la resistenza meccanica del dente, il sigillo del restauro condiziona il leakage batterico e lo stato periapicale del dente.
La scuola di Schilder ha sempre guardato al successo clinico a breve termine. Le grosse cavità di accesso e la generosa strumentazione canalare causano un indebolimento della struttura dentale che mina il successo del dente nella quinta dimensione del successo, cioè nel tempo. E' ormai evidenza diffusa che i seguaci della scuola schilderiana hanno percentuali di frattura dentale più elevate della media. Se, infatti, prendiamo casi con 20-30 anni di follow-up difficilmente troveremo casi alla Schilder. Ma troveremo soprattutto casi, forse con endodonzie corte e canali mancati, ma con una apertura della camera pulpare minimale e quindi con la massima conservazione della dentina.
Primo dogma: la formula schilderiana ha realmente migliorato il successo in endodonzia?
Negli ultimi 40 anni le percentuali di successo in endodonzia ortograda sono rimaste quasi invariate, nonostante l'introduzione di microscopi, cone beam, tecniche a caldo della guttaperca, localizzatori elettronici d'apice, ecc. La letteratura è abbondante a proposito. In base a diverse metanalisi condotte possiamo ben ritenere che la tecnica schilderiana non abbia apportato benefici al successo in endodonzia.
Il metodo N2 di Sargenti e le tecniche con guttaperca a freddo (laterale e cono singolo) hanno percentuali di successo a breve termine prefettamente comparabili a quelle di Schilder. Ma volendo anche ammettere (per umiltà e per amore verso il dubbio) che la statistica non riesca a mettere in evidenza una piccola differenza negli outcomes a breve termine e che la tecnica di schilder abbia una percentuale di successo maggiore delle altre tecniche del'1-2%, a questo punto è doveroso chiedersi: quale è il prezzo da pagare per per questi piccolissimi miglioramenti negli outcomes a breve termine? Il prezzo da pagare è una mostruosa quantità di fallimenti a lungo termine! L'evidenza è ormai tanta. E le prove raccolte da Khademi e Clark nei loro follow-up a distanza sono enormi e inconfutabili.
Da una analisi condotta da John Khademi riguardo alla valutazione di follow-up a 20-30 anni si è evinto che:
– durano di più i denti a cui è stata asportata la minore quantità di dentina, che cioè hanno cavità di accesso minimali
– terapie cosiddette "corte" o con canali mancati hanno una percentuale di successo solo di pochissimo inferiore a quelle eseguite con una maggiore attenzione per l'anatomia. Pertanto la detersione e l'otturazione canalare giocano un ruolo marginale ai fini del successo endodontico
– il restauro coronale gioca un ruolo fondamentale sia per il successo prettamente endodontico (minimizzando il leakage) sia per la resistenza meccanica dell'elemento dentario, e quindi per il successo endo-restaurativo
– in caso di corone l'effetto ferula è un fattore determinante. Ciò aumenta il successo endo-restaurativo
Da ciò si comprende che solo una piccolossima percentuale di pazienti si avvantaggia del successo, esclusivamente endodontico, di una terapia alla Schilder. Ma è giusto per questa piccolissima percentuale di pazienti (che allo stato attuale della nostre conoscenze non possiamo sapere in anticipo), la maggior parte debbe pagare lo scotto di un terapia endodontica demolitiva che mina la sopravvivenza endo-restaturative a distanza del dente?
Non è meglio fare inizialmente una terapia endodontica conservativa e riservarsi la possibilità di un ritrattamento (e quindi di una maggiore mutilazione) nel caso di fallimento (peraltro raro!)?
Il nostro sistema non dà risposte lineari, in quanto non è un sistema meccanico.
Lo sforzo da fare è sicuramente di sgombrare la nostra mente dal vecchio modello di endodonzia e cominciare a capire perchè solo una piccola percentuale di pazienti tende a sviluppare problemi quando l'anatomia canalare viene mancata e come riconoscere questi pazienti.
Ecco una serie di casi di follow-up a più di 20 anni di terapie endodontiche arrivate casualmente all'osservazione clinica quotidiana. Parliamo quindi di terapie di successo. Come potete ben vedere mancano proprio quelle terapie effettuare secondo i dettami di Schilder! Che fine hanno fatto quindi le terapie alla Schilder?? E come è possibile che tutte quelle terapie giudicate errate dalla scuola di Schilder hanno un così elevato successo a distanza??
La sterilizzazione dei canali radicolari è possibile?
La sterilizzazione dei canali radicolari è un obiettivo impossibile. La letteratura dimostra ampiamente che l'unica obiettivvo raggiungibile è l'abbassamento della carica microbica, ma non l'eliminazione. Canali laterali, delta apicali, tubuli dentinali sono un serbatoio di batteri irrangiugibile dalla strumentazione meccanica e dagli irriganti. Alla fine di qualunque detersione e sagomatura avremo sempre una porzione di residui pulpari vitali-infiammati-necrotici ed una certa quantità di batteri. Gli studi di Nair e collaboratori sono illuminanti a proposito.
L'otturazione ed il sigillo dei canali radicolari è possibile?
Il sigillo è un concetto teorico. In pratica messun materiale consente di ottenere un aderenza con il dente leakage-proof. Nelle otturazioni coronali (in cui riusciamo ad ottenere una forma geometrica semplice della cavità, abbiamo lo smalto, lavoriamo a cielo aperto, utilizziamo materiali quali l'amalgama-l'oro-i compositi con gli adesivi smalto-dentinali) non riusciamo ad ottenere un sigillo perfetto. Numerosi sono gli studi di infiltrazione di batteri, coloranti, radioisotopi che dimostrano ciò. Immaginiamo come è possibile ottenere un sigillo perfetto, seppure con la otturazione verticale con guttaperca, del sistema canalare che ha una geometria complessa non approcciabile con i materiali dentari oggi a disposizione. Se non riesce a sigillare l'amalgama dentario e l'oro nelle otturazioni coronali, come è possibile che riusciamo a creare un sigillo all'interno dei canali radicolari con della gomma (la guttaperca)? che addirittura quando usata a caldo si contrae nel raffreddamento staccandosi dalle pereti dentinali? Come possiamo ottenere un sigillo, se alla fina delle nostre migliori manovre di detersione residuerà sempre un canale in buona parte non deterso e quindi "sporco" (sloppy)?
Pertanto lo scopo di qualunque materiale da otturazione non è quello di eliminare il leakage, ma solo di minimizzarlo e rendere la quantità di batteri che passa tollerabile per la salute della polpa e/o del pariapice.
Perché noi abbiamo successo in endodonzia? Per lo stesso motivo per cui abbiamo successo in odontoiatria restaurativa: il sistema immunitario e di riparazione dell'organismo. In odontoiatria conservativa l'amalgama d'argento o il composito adesivo permettono un leakage di batteri tale che il sistema immunitario e di riparazione della polpa è capace di mantenere l'omeostasi e la sopravvivenza della polpa. La polpa va incontro ad infiammazione irreversibile o necrosi quando la quantità e qualità di batteri che percola è incompatibile con le possibilità di difesa e di riparazione della stessa.
In endodonzia il sistema immunitario e di riparazione del periapice assicurerà invece il successo in endodonzia, finché l'entità del leakage rimane in un range compatibile in quel dato organismo con le capacità del sistema di difesa e di riparazione.
Perché il successo in odontoiatria restaurativa è migliore di quello endodontico? Le risposte sono diverse:
– perché il leakage attraverso i materiali da restauro coronale (amalgama, composito, ecc.) è inferiore alla gomma compattata a cielo chiuso nei canali "sporchi" e con geometria complessa
– perché i batteri possono passare solo attraverso i tubuli dentinali e non attraverso le autostrade dei forami apicali
– perché la polpa ha un meccanismo riparatore che il periapice non ha: l'apposizione di dentina di riparazione che diminuisce la permeabilità dentinale.
– perché la dentina di riparazione non ha solo un ruolo di diminuzione del leakage, ma anche un ruolo di rafforzare la struttura dentaria, aumentando lo spessore della dentina
Ovviamente si tratta di una supposizione plausibile, in quanto le variabili in gioco nel successo del trattamento endodontico non sono ancora completamente chiare.
Dissonanza cognitiva in endodonzia
