Noi interagiamo con il mondo per mezzo di modelli. Noi creiamo questi modelli nella nostra mente ed il mondo li valida (o meglio noi troviamo validazione di essi) e via via li aggiustiamo. Putroppo, siamo molto spesso colpevoli di creare e conservare punti di vista e modelli che non sono consistenti con il mondo, diventando ciechi all'inconsistenza dei nostri modelli.
Per esempio in endodonzia abbiamo un modello di malattia che riconosce nei batteri e nei loro prodotti (insieme ad altre sostanze, quali i cristalli di colesterolo) la causa della parodontite apicale, per mezzo della infiammazione che essi inducono.
Quindi formuliamo protocolli di trattamento che sono finalizzati a pulire ed otturare il canale radicolare, in modo da rendere il canale "libero" da irritanti e mantenerlo tale.
C'è un grosso problema con questo modello….un problema davvero grosso. Sebbene questo modello viene validato ogni giorno nella mia pratica clinica……allo stesso modo esso viene violato ogni giorno nella mia pratica clinica!
C'è un fenomeno chiamato "confirmation bias" (conferma del pregiudizio): noi tutti tendiamo a favorire e preferire informazioni e feedback che confermano i nostri modelli e credenze. Soprattutto tendiamo a dare più importanza alle osservazioni "consistenti" con le nostre credenze e a trascurare o minimizzare i risultati "non consistenti" con i nostro modelli.
Ma ci sono diversi problemi, o meglio inconsistenze. Ed il problema principale è che noi non vediamo sempre i problemi! Scott Weed racconta di aver lavorato con un dentista quando era all'inzio della sua carriera il quale insisteva che raramente aveva fallimenti con la sua endodonzia. Egli diceva di avere avuto solo pochi fallimenti all'anno. Scott gli disse di aver estratto due denti nelle ultime due settimane, denti che il dentista aveva trattato 2 mesi prima. Nello studio erano in tre, oltre lui. Che cosa avevano visto gli altri, che a Scott era sfuggito? Questo dentista chiaramente non vedeva i fallimenti, nonostante ci fossero.
Quindi se non vedi i problemi…allora non cercherai una soluzione!
Quelli di noi che vedono ogni giorno nella propria pratica clinica "inconsistenze" hanno imparato ad essere scettici riguardo ai modelli dominanti. Recenti evidenze emergono tali da far pensare che noi non riusciremo mai ad eliminare i batteri dai nostri canali. I batteri sono troppo duri da uccidere. La microbiologia negli ultimi i ha mostrato che molti batteri sono incoltivavili ed il loro comportamento cambia quando formano i cosiddetti "biofilm": ciò ha sovvertito il nostro paradigma scientifico riguardo alla microbiologia basato sulla coltura dei batteri e sulla possibilità di ucciderli.
E' troppo semplicistico guardare all'endodonzia attraverso "il modello Planctonico", i "postulati di Kock", il pradigma del successo "clean-shape-pack". Non funziona in quel modo. Quanti casi vediamo ogni giorno che non soddisfano i criteri appena citati e stano benissimo, anche dopo tanti anni! Basta un caso per invalidare il modello-paradigma….ed i casi sono a tonnellate che invalidano i criteri appena citati per raggiungere il successo. Se tu sei un endodonzista certificato la chiamerai "dissonanza cognitiva" e quoterai Sam Seltzer…se invece sei un intelletuale, rifletterai che il nostro modello attuale di endodonzia non è completo…o forse è completamente errato.
Rimuovi dal tuo vocabolario il linguaggio che ti rende certo di ciò che permette alla tua endodonia di funzionare "se io pulisco, se io sigillo, ecc …..". Davvero? E' per questo che l'endodonzia funziona? Sfortunatamente vedo spesso pazienti il cui dentista pensava fosse un caso semplicissimo…la cosa gli è scivolata di mano e allora lo ha riferito ad un endodonzista specialista, il quale ha pensato fosse un caso davvero semplice e lo ha ritrattato……….il quale poi ha pensato che fosse dopo il ritrattamento fallito un semplice caso di chirurgia endodontica…….ma il paiente continuava a drenare pus mesi dopo….ora è sulla mia sedia ed è un pasticcio. Prova a telefonare all'endodonzista che ha fallito a risolvere il problema…non sorprenderti….egli non vuole sentire nulla a proposito di quel paziente.
Spesso troviamo scritto o sentiamo dire: "Se tu asciughi completamente i canali dopo una corretto cleaning e shaping, allora puoi otturare!"
Come dice Scott Weed, c'è da chiedersi:
– Come sai di aver ottenuto un corretto cleaning?
– Come sai di aver ottenuto un corretto shaping?
– Come sai di avere ottento un canale "completamente asciutto"
– Quale è il meccanismo attraverso il quale un canale asciutto conduce al successo mantenendo lo stato di salute periapicale?
Noi spesso scegliamo di sentire quello che vogliamo sentirci dire, cioè quello in cui vogliamo credere. Trovare ed otturare MB2 è importante, una meticolosa endodonzia è importante, un corretto trattamento restaurativo è importante, i canali laterali sono importanti….ma sono importanti qualche volta! e qualche volta non sono importanti!
E' quello che la nostra mente impostata sulla dicotomia bianco/nero ha difficoltà a comprendere. La vita non è si/no, accettare/rigettare, buono/cattivo, successo /fallimento…la vita è una scala di grigi. La vita è uno spettro di ragioni interconnesse, e dire "questo ha causato quello" è virtualmente impossibile.
Uno dei nostri grandi peccati in odontoiatria è la "Confidenza", o come dice Taleb l'"arroganza epistemica". Il processo di certificazione per il Board di Endodonzia Americano, per la SIE, ecc., ecc. instilla un inappropriato livello di confidenza..perché "essi penseranno di sapere qualcosa".
Come mi ha insegnato Nareg Apelian, dobbiamo cominciare anche a cambiare linguaggio: "suggestivo di…", "compatibile con la diagnosi di…", "potrebbe trattarsi di", ecc.. Spesso in base alla lettura di una Rx sentiamo dentisti dire "lesione periapicale"!!! Non dobbiamo dimenticari che una RX pericapicale è una rappresentazione bidimensionale dell'interazione di una fascio di raggi X che attraversa un oggetto tridimensionale. Quello che alla fine vediamo sulla Rx è una rappresentazione in scala di grigi della realtà. Quando vediamo sulla lastra radiografica un'area in cui predomina il grigio scuro, possiamo dire "area radiotrasparente di dimensioni…. di morfologia…. in corrispodenza di…..suggestiva di patologia periapicale". Noi non vediamo una lesione! Mai!
La seguente storia ipotetica, ancorché verosimile, può essere utile per comprendere la natura del problema e del concetto di causa ed effetto.
"Il sig. Rossi esce di casa la mattina per andare dal medico a causa di un problema urinario. Prima di uscire in strada il portiere lo intrattiene per il pagamento di alcune bollette condominiali. Una volta uscito dallo stabile, il sig. Rossi viene investito dalla automobile del sig. Mori. Questi andava a velocità sostenuta perché, a causa del traffico incontrato sulla tangenziale, rischiava di far tardi ad un appuntamento importante per la sua carriera. Il sig. Rossi subisce un trauma cranico, rimane sul selciato e prima che arrivi una ambulanza entra in coma. Giunto in ospedale non si può effettuare alcun accertamento prima di mezz'ora. Il sig. Rossi muore"
Si potrebbe concludere che la causa di morte del sig. Rossi sia stata l'anossia delle cellule del sistema nervoso a seguito di una emorragia cerebrale da trauma. Ma questa spiegazione può essere invocata per tutte le morti: la morte cerebrale si ha quando non arriva più ossigeno al cervello, cosa che, dopotutto, capita in tutte le morti.
Oppure si potrebbe ascrivere la causa del decesso al trauma cranico.
Oppure la causa di morte va ricercata nella fretta del sig. Mori? oppure nei disturbi urinari del sig. Rossi? oppure nel medico che gli ha dato appuntamento quell'ora? o nel portiere che lo aveva trattenuto all'ultimo momento? o nel ritardo dell'ambulanza? ecc.
Come si può facilmente notare sono possibili diversi livelli di descrizione delle cause della morte del sig. Rossi, tutte egualmente plausibili. La plausibilità della spiegazione risiede in quello che i logici chiamano "ragionamento controfattuale": il sig. Rossi non sarebbe morto se non avesse avuto i problemi urinari, oppure se non avesse preso appuntento con il medico, oppure se il sig. Mori non avesse avuto problemi di carriera, ecc.
Ciascuno di questi "se non" configurano un cosiddetto mondo possibile, che ovemai si fosse realizzato, avrebbe impedito, forse, la morte del sig. Rossi per quell'incidente, a quell'ora, in quel giorno, in quel luogo. Il problema è che questi mondi mondi possibili sono inaccessibili alla nostra osservazione: non c'è un modo oggettivo per dimostrare la validità di un ragionamento controfattuale, perché alla fine si è realizzato un solo futuro dei tanti possibili: quello appunto che ha condotto il sig. Rossi a morire investito da un auto.
E' ragionevole supporre che non vi sia una sostanziale differenza tra il nostro esempio fittizio e le situazioni che più comunemente si incontrano in patologia, come ad esempio il verificarsi di una infezione batterica, una neoplasia, ecc.
Ragionamenti controfattuali sono praticamente ubiquitari in medicina:
– ad esempio, di una persona che è guarita a seguito di un intervento chirurgico si dice che sarebbe certamente morta se non fosse stata operata in tempo
– spesso sentiamo dire ad un paziente, se lei non avesse commesso questa o quella imprudenza, non si troverebbe in queste condizioni
– se non avessi preso il quarto canale, il trattamento endodontico sarebbe stata un fallimento
– se non fossi arrivato all'apice, l'endodonzia sarebbe fallita
ecc.
Da queste frasi si può inferire il grande rischio che si nasconde dietro i ragionamenti controfattuali: qualsiasi evento potrebbe essere spiegato con un insieme di "se non", la cui validità non è facilmente dimostrabile.
Per ogni evento (es. per ogni terapia endodontica) possiamo individuare una serie di circostanze uniche ed irripetibili che conducono il destino ad imboccare quel futuro e non un altro. E non si tratta di banali catene causali lineari, perché l'intreccio tra le varibili, il loro evolvere congiunto nel tempo può essere molto, ma molto complesso (anatomia canalare, lo stato della polpa in quel preciso momento, il tipo di batteri presenti, lo stato psicologico dell'endodontista in quel momento, lo stato del periapice del paziente in quel momento, il sistema immunitario del paziente, la storia evolutiva biologica del paziente, ecc. ecc.)
I modelli statistici attuali assumono implicitamente che, sia pur in media, gli individui sottoposti ad una stessa esposizione andranno incontro ad un medesimo tipo di conseguenza. Ma nella pratica clinica queste asserzioni che valgono in media non possono essere applicate ai singoli individui perché gli individui sono sostanzialmente irripetibili e diversi l'uno dall'altro.
L'attuale dogma in endodonzia è "l'anatomia non trattata condurrà inviariabilmente al fallimento". Questo paradigma implica un rapporto invariabile tra causa ed effetto. Il punto che necessita di essere sottolineato è "non sempre"!…non sempre questa relazione di causa ed effetto esiste! e "non sempre" significa che il nostro modello attuale potrebbe non essere un modello corretto per leggere la realtà…e quindi quel rapporto di causa ed effetto non sussiste. Il modello è pertanto inconsistente.
Desidero concludere con una intervista fatta a Primo Levi. Nell'intervista vennero poste a Primo Levi le seguenti domande: "Che cosa sarebbe lei oggi, se non fosse stato prigioniero in un Lager….A quali fattori attribuisce il fatto di essere sopravvissuto?"
La risposta fu
"Parlando rigorosamente, non so e non posso sapere che cosa sarei oggi se non fossi stato in un Lager; nessun uomo conosce il suo futuro, e qui si tratterebbe di descrivere un futuro che non c'è stato. Ha un certo significato tentare previsioni (del resto sempre grossolane) sul comportamento di una popolazione, ed è invece impossibile prevedere il comportamento di un singolo, anche sulla scala dei giorni. Allo stesso modo il fisico sa pronosticare con grande esattezza il tempo che impiegherà un grammo di radio a dimezzare la sua attività, ma non sa assolutamente dire quando si disintegrerà un singolo atomo di quel radio. Se un uomo si avvia verso un bivio, e non infila la strada sinistra, ovvio che infilerà quella destra; ma quasi mai le nostre scelte sono fra due sole alternative come nel caso del bivio: poi ad ogni scelta ne seguono altre, tutte multiple, e così all'infinito; e infine, il nostro futuro dipende fortemente anche da fattori esterni, in tutto estranei alle nostre scelte deliberate, ed anche a fattori interni, di cui noi non siamo coscienti. Per questi notori motivi non si conosce il proprio avvenire né quello del nostro prossimo; per gli stessi motivi nessuno può dire quale sarebbe stato il suo passato se…."
