Riguardo alla conservazione della dentina, abbiamo già precedentemente parlato della sua necessità ai fini del successo a lungo termine del dente trattato endodonticamente, volgendo l'attenzione alla dentina pericervicale (PCD), che è quella che più frequentemente viene violata e mutilata nella realizzazione della cavità di accesso e degli imbocchi canalari.
Ma non meno importante è la dentina radicolare. Si sente oggi fin troppo parlare di conicità aumentate, conicità costanti, ecc. Tutto ciò perchè a detta degli autori ciò assicura un cleaning migliore ed uno shaping adeguato alla otturazione con guttaperca a caldo.
Si tratta di una altro dogma di cui è affetta l'endodonzia attuale e soprattutto non supportato dalle evidenze degli outcomes. Sembra ancora una volta una "forma di convenienza", cioè una necessità dell'operatore per realizzare una otturazione dei canali esteticamente gradevole (secondo i canoni estetici della scuola schilderiana). Un modello, quella della scuola di Boston, dettato da modelli mentali più vicini a quello di stilisti che a quello di medici. Ad oggi non c'è nessuna evidenza che un canale che alla Rx appare otturato con una conicità costante e con tanti rivoletti di cemento e guttaperca in qualche anfratto aumenti la percentuale di successo in endodonzia. Anzi abbiamo l'evidenza contraria che il successo endo-restauratico di questi denti ha una prognosi sfavorevole.
Un abito che calza meglio non è detto che duri di più e funzioni meglio. Ogni cosa è migliore o peggiore a seconda dell'ambiente in cui si muove e si relaziona. Il dente non è curato per andare in passarella, per andare ai congressi nelle slides, ma per masticare, per sopportare carichi fino a 1000 newton, per sopportare schock termici. Ad un dente non serve uno stilista, ma un sarto. Il dente non è una modella, ma un muratore.
Al dente non serve snellezza, anoressia, sottigliezza, conicità costante così che un abito di guttaperca calzi meglio per poterlo far meglio danzare.
Al dente serve grossezza, robustezza, conicità variabili così che riesca a camminare con i sacchi di cemento sulle spalle.
Desidero che vi soffermiate sulla seguente tabella che ho preso da un lavoro di Wu e coll. sulla morfologia dei canali. Esso prende in considerazione i diametri canalari a 1-2-5 mm dall'apice rispettivamente in direzione bucco-linguale e in direzione mesio-distale.
Ciò che balza subito all'occhio è che la sezione dei canali non è mai circolare, ma ovoidale.
Il secondo dato evidente è la conicità in questi 5mm spesso assente e quando presente assolutamente non continua e omogenea. E quando presente diversa nello stesso canale se prendiamo in considerazione il diametro mesio-distale e quello bucco-linguale.
Gli strumenti circolari a nostra disposizione non sono pertanto geometricamente compatibili con la morfologia canalare e quasi sempre i loro diametri e conicità causano l'asportazione di dentina sana! Noi dobbiamo togliere la dentina cariata, ma non quella sana.
Quindi non sono capaci di strumentare gran parte della superfie canalare e lì dove strumentano asportano inutilmente dentina sana.
Poiché non ci sono cookbook in medicina e quindi in endodonzia, non è possibile consigliare una sequenza o sequenze di strumenti né una conicità standard.
Bisogna di volta in in volta adattarsi alla morfologia del canale, utilizzando strumenti che minimizzano l'asportazione di dentina dalle pareti del canale. Utilizzare perciò lo strumento più piccolo possibile, che meno modifica quelli che sono i diametri interni del canale.
Fino ad oggi nessuno ha dimostrato che una determinata conicità aumenti la percentuale di successo in endodonzia. Anzi ciò che si evince dalla letteratura e dalla realtà clinica è che c'è scarsa correlazione tra successo endodontico e variabili quali la conicità del canale.
E', invece, evidente, dalla analisi della letteratura e dalla clinica giornaliera, una correlazione negativa tra aportazione di dentina e successo endo-restaurativo.
Abbondante è la letteratura che mostra che le attuali preparazioni canalari (shaping canalare) asportano tra il 50 ed 60% della dentina radicolare. Asportare il 60% di un tessuto incapace di ripararsi e deputato dalla natura a tollerare carichi elevati, significa condannare il dente alla rottura. Una tale asportazione di dentina diminuendo lo spessore dentinale ha due grandi svantaggi:
– diminuisce la strada che i batteri devono percorrere tra l'interno e l'esterno del dente. La barriera al leakage offerta dallo spessore dentinale è ridotta
– diminuisce la resistenza meccanica della radice con formazione e propagazione di crack fino alla frattura
Gli specialisti in endodonzia, avendo una mentalità endocentrica e da stilista, e soprattutto trascurando gli outcomes a distanza (ciò che Khademi chiama "recall avoidance") minano giornalmente la sopravvivenza di migliaia di denti, causando danni iatrogeni irreversibili.
Immaginate un femore necrotico, quindi senza osteoblasti né osteoclasti (come un dente trattato endodonticamente, che ha perso la polpa e quindi la sua capacità riparativa di formazione dentinale) a cui viene asportato iatrogenicamente il 50-60% della sua struttura (a cui aggiungere quella asportata dalla carie)…. e che poi viene riempito con della gomma e del cemento……Quanto pensate che duri??
Vi rimando a questo lavoro di Bruno Carvalho-Sousa e coll. del 2010 che ha valutato l'asportazione della dentina dal canale MB del primo molare inferiore attraverso strumentazione con strumenti rotanti in Ni-Ti dii tipo Protaper (da Sx a F2) e/o con l'utilizzo delle frese di Gates (n.1-2-3-4). L'asportazione della sostanza dentale era presocché sovrapponibile. Essa era compresa tra il 30 ed il 60%. Nel terzo coronale in alcuni denti al termine della preparazione si arrivava a misurare uno spessore dentinale residuo di 0,29mm!
Non bisogna dimenticare che questo lavoro è stato condotto in vitro nelle migliori condizioni: posizione comoda, ottima illuminazione, utilizzo della microscopia, taglio della corona del dente (quindi nessuna interferenza coronale), ecc.
Immaginiamoci in una situazione in vivo quanta asportazione dentinale ci dobbiamo attendere utilizzando una tale sequenza di strumenti. Assolutamente superiore al 30-60% di tale studio.
