Il carico immediato di un impianto è stato considerato quasi unanimennte motivo di fallimento per molti anni.
L'applicazione di un sottofondo alla otturazioni è stata per decenni pratica ineludibile per il successo della vitalità pulpare.
L'applicazione di acidi sulla dentina profonda una pratica da evitare a tutti i costi per la preservazione della salute pulpare.
La medicazione intermedia in endodonzia pratica necessaria.
Le tecniche di coltura in endodonzia fondamentali nella prognosi dell'elemento dentario e nel timing dell'otturazione canalare.
Il torque dell'inserimento di un 'impianto non doveva superare i 35-40 newton, pena la necrosi ossea e la non integrazione dell'impianto.
Ho fatto un breve elenco di di procedure operative odontoiatriche dogmatiche che hanno contraddistinto la pratica clinica dentale degli ultimi decenni e che oggi vengono considerate pratiche fantasiose e prive di evidenza scientifica. Cionostante hanno condizionato le scelte cliniche della maggior parte dei dentisti nel mondo e la salute dei nostri pazienti. Al non rispetto di questi principi era da ascriversi il fallimento! E quando il fallimento arrivava bastava individuare a quale punto di essi il clinico o il paziente non si erano attenuti.
Fino a che i casi anomali, cioè quelli che non vengono spiegati con quella teoria, (quelli che in statistica vengono chiamati out-layers) divengono così tanti da destare sospetti tali da avviare la formulazione di un nuovo paradigma che spieghi meglio il fenomeno in questione.
Quali e quanti sono i principi diagnositici e terapeutici attuali che in futuro appariranno fantasiosi ai medici del futuro, e che ciononostante oggi consideriamo certezze inespugnabili?
Desidero condividere questi brani, scritti da medici di epoche diverse. Essi vanno dal 1600 ai nostri giorni.
Il giorno 5 febbraio del 1647 il dott. Symmcotts annota nel suo diario il seguente caso clinico.
La signora Baldwin di Great Staughton, che soffriva da tempo di intensi dolori di stomaco la mattina, cominciò ad accusare ogni notte al fianco destro lunghi ed intensi dolori che si irradiavano verso la schiena…infine comparve una intensa itterizia, che accennava ogni tanto a diminuire per manifestarsi di nuovo ad ogni nuova colica. Per la crisi di colica, che le causavano intollerabili dolori allo stomaco, prescrissi olio di mandorle dolci, acqua di pepe…da cui trasse molto sollievo. Una volta le somministrai due grosse pillole che, appena giunte nello stomaco la sollevarono e le permisero di riposare tutta la notte: ma la notte seguente i dolori ricomparvero violenti. Durante la crisi nessun rimedio risultò più efficace dei clisteri di tabacco…Per l'itterizia la purgai con rabarbaro, con scarso effetto. Le aprii una vena del braccio e dopo due o tre giorni le attaccai una sanguisuga; essa ne ebbe un immediato beneficio, perlatro di breve durata…..Le somministrai un emetico (che in precedente aveva rifiutato) e ne ricavò sollievo per tre quttro giorni. Poi prescrissi un'altra purga di rabarbaro…essa provocò trentun scariche (!). Il giorno dopo aprii le vana un'altra volta. Ciò nonostante le coliche e l'itterizia tornarono. Allora prescrissi tre cucchiai di emetico…Nel frattempo ogni mattina somministravo una dose di assenzio con infuso di escremento di pecora in vino bianco con un pizzico di uovo in polvere….Poiché ella non guariva le diedi di nuovo il purgante, che questa volta provocò solo dieci-undici scariche…..Poi le ordinai di bere costantemente piccoli sorsi di latte cagliato e birra….Oltre a questo e alla pozione di escremento di pecora, almeno un bicchierino del seguente preparato: guscio d'uovo in polvere per metà, millepiedi affogati in vino bianco o in acquavite ed essiccati e polvere di Gascoyne per l'altra metà.
Se prescindiamo dal significato delle singole azioni messe in atto dal medico e focalizziamo l'attenzione alla forma del suo ragionamento, emergono i seguenti aspetti fondamentali:
– il medico non riferisce alcunché sulle ragioni che lo hanno condotto a scegliere quella terapia invece di un'altra. Tuttavia si ha la sensazione che ciò venga implicitamente ritenuto superfluo, probabilmente perché in fondo, tutti medici del tempo avrebbero più o meno compreso le ragioni del trattamento, ragioni che ci sfuggono. Analogamente un medico "moderno", in presenza di sintomi di polmonite, non sente il bisogno di giustificare l'istituzione di una terapia antibiotica perché la ragioni delle sue scelte sono ritenute implicitamente comprensibili da parte di tutti i medici,
E' inevitabile che ai nostri occhi la terapia del dott. Symmcotts appaia irrazionale e fantasiosa, ma probabilmente all'epoca non era affatto così perché esisteva una larga fascia di terapie, come ad esempio i salassi o i clisteri, considerate quasi unanimamente "efficaci" sulla base di ben precise teorie del funzionamento dell'organismo, come per esempio la dottrina degli umori condivisa dalla comunità medica. Il dott. Symmcotts non può, quindi, considerarsi un eccentrico rispetto al suo tempo.
– il dott. Symmcotts, dopo una breve anamnesi ed una descrizione degli elementi sintomatologici principali, imposta un primo tentativo terapeutico ed osserva i cambiamenti della sintomatologia. Un miglioramento, anche momentaneo, viene attribuito al trattamento. Se si verifica una recrudescenza della sintomatologia si ripropone il trattamento, eventualmente ad un dosaggio più elevato. Quando tale strategia fallisce, il medico cambia terapia effettuando altre manovre, quali clisteri e salassi.
Il seguente brano è invece tratto da "Clincal Pharmacology" del 1972
W.L. è un paziente negro di 36 anni sposato. Si presenta al Pronto Soccorso mostrando come sintomo principale cefalea. Era stato bene fino a quattro anni prima, qiando cominciò ad avvertire dolori di testa al mattino che recedevano prima del pomeriggio. Viene riscontrata una pressione di 180/120. Venne trattato con reserpina e diuretici tiazidici. Sebbene la risposta al trattanento fosse all'inizio buona, egli sviluppò resistenza e così venne aggiunta alfa-metil-dopa alla terapia. Questo programma fallì nel tenere sotto controllo la pressione. Pertanto si cambiò regime terapeutico somministrando guanetidina, 25 mg/die per os, ed il diuretico tiazidico venne aumentato a due somministrazione giornaliere. La risposta fu all'inizio adeguata, ma poi sviluppò resistenza alla guanetidina. Tre gioni prima della ammissione al pronto soccorso sviluppò cefalea e quando venne osservato gli venne riscontrata una pressione di 260/160.
La sequanza degli eventi è sorprendetemtne simile a quella del dott- Symmcotts, a tre secoli di distanza!
La seguente storia clinica è stata invece descritta intorno agli anni '80 da Oliver Sachs, lo scopritore del trattamento con L-Dopa del parkinsonismo post-encefalitico
……Pur avendo iniziato la cura da appena cinque giorni e, assumendo non più di 0,5 g di L-Dopa giornalieri, la signora D. prrsentava una certa irrequietezza generale, un accresciuto tremore della mano destra e movimenti masticatori…presentava un complesso miscuglio di effetti desidrabili ed indesiderabili…il suo respiro era divenuto rapido, superficiale ed irregolare, ed era inframezzato due o tre volte al minuto da improvvise e violente inspirazioni…le fu perciò ridotto il dosaggio…ma i sintomi si aggravavano di giorni in giorno…gli attacchi duravano da un'ora a tre ore…il 16 luglio notai che gli attacchi venivano assumendo una intensità terrificante….a dispetto del basso dosaggio la signorina D. continuava ad avere crisi resporatorie…la ulteriore riduzione del dosaggio fu seguita prontamente da una crisi oculogira….aumentando la L-Dopa….queste crisic cessarono, ma tornarono le crisi respiratorie….ad un doaggio di 0,0375g(leggermente più alto) la signorina D. ebbe entrambe le forme di crisi, in alternanza o simultaneamente.
Il 23 luglio si presentò un nuovo sintomo….non poteva più sollevare i piedi dal suolo….nei giorni successi comparvero atti impulsivi e immobilizzanti….in mancanza di cibo si mordeva le labbra e digrignava i denti.
Il 29 luglio mostrava una fortissima compressione della parola e, per la prima volta, un'incontrollabile tendenza a ripetere più e più volte parole e frasi (palilalia)…
Alla fine del 1970, la signorina D. aveva affrontato di tutto: L-Dopa, amantadina, dopa-decarbossilasi, apomorfina, anticolinerigici, antiadrenergici, antistaminici, e qualsiasi altro farmaco che l'ingegnosità medicia potesse suggerire. Li aveva passati tutti dal primo all'ultimo.
